asia
13 Febbraio 2012

Una firma che fa bene alla mente

A maggio 2013 dovrebbe essere pubblicata l'ultima versione del DSM, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali maggiormente utilizzato al mondo, e le modifiche previste hanno scosso il mondo della psicologia, e non solo.

Avevamo già scritto riguardo le novità che il DSM-5 prevedrebbe, per esprimere le nostre preoccupazioni in merito e per diffondere la petizione online comparsa su iPetition, grazie al lavoro congiunto di associazioni di Psicologi, Psicoterapeuti, Counselors e Psichiatri.

La petizione fornisce un'analisi dettagliata di tutti i cambiamenti previsti e dei rischi conseguenti, ed è pertanto un'ottima fonte di informazione, oltre che un buon strumento per esprimere il proprio parere in proposito.

Pensando di ottenere una maggiore diffusione delle problematiche sollevate e della petizione stessa, abbiamo pensato di proporne ai nostri lettori la traduzione in italiano ("Lettera aperta al DSM-5"), curata da Simone Semprini.

 

Altri links utili:

Coalition for DSM-5 Reform

British Psychological Society Statement to DSM-5

American Counseling Assoc. Statement

American Psychological Assoc. Statement

 

Per:  DSM-5 Task Force e Associazione Americana Psichiatri http://www.ipetitions.com/petition/dsm5/?mid=51

Come sapete, il DSM è una componente centrale della ricerca, dell'istruzione e della pratica della maggior parte degli Psicologi con licenza negli Stati Uniti.

Gli psicologi non sono solo consumatori  e utilizzatori del manuale medico, ma sono anche impegnati nella ricerca seminale definita Categoria di Disordine DSM e la sua correlazione empirica.

Il sistema DSM è utilizzato sia da psicologi in servizio pubblico che da privati per concettualizzare, comunicare e sostenere il loro lavoro clinico.

Per queste ragioni, riteniamo che lo sviluppo e la revisione delle diagnosi DSM dovrebbe includere il contributo di psicologi non solo come individui selezionati in un comitato, ma come una comunità professionale.

Abbiamo quindi deciso di offrire la risposta qui sotto per lo sviluppo del DSM-5.

Questo documento è stato composto in riconoscimento e con sensibilità per il lungo e congeniale rapporto tra gli psicologi americani e nostri colleghi psichiatri.

Panoramica
Nonostante ammiriamo i vari sforzi della DSM-5 Task Force, soprattutto al fine di aggiornare il manuale medico in base alle nuove ricerche empiriche, nutriamo forti riserve su alcune modifiche proposte pubblicate  su www.dsm5.org.

Come vedremo dettagliatamente in seguito, siamo preoccupati dall'abbassamento delle soglie di diagnostica per le categorie di disturbo multiplo, dall'introduzione di disturbi che possano portare a un inadeguato trattamento medico delle fasce vulnerabili e sulle specifiche proposte che sembrano mancanti di fondamenti empirici.

Inoltre, mettiamo in discussione le modifiche proposte per la definizione/i di disturbo mentale che pur ponendo maggiormente l'accento sulla teoria biologica, de-enfatizza la variazione socioculturale.

Alla luce della crescente evidenza empirica che la neurobiologia non tiene pienamente conto l'emergere del disagio mentale, così come nuovi studi longitudinali rivelano rischi a lungo termine del trattamento standard neurobiologico (psicotropo), crediamo che questi cambiamenti comportino rischi notevoli per i pazienti / clienti, nonché delle concezione di salute mentale in generale.

Alla luce dei cambiamenti in atto tanto nella scienza e nella professione della psichiatria quanto nel paesaggio dello sviluppo empirico da cui è tratto il sapere psichiatrico, crediamo sia importante divulgare  le nostre opinioni a proposito in questo particolare momento storico.

Come affermato al termine di questa lettera, crediamo sia giunto il momento di una collaborazione fra psichiatria e psicologia per esplorare le possibilità di un approccio alternativo alla concettualizzazione dello stress emotivo. Crediamo che i rischi presentati dal DSM-5, come indicato di seguito, possano solo evidenziare la necessità di un approccio empirico e descrittivo che sia svincolato dai modelli precedenti di deduttiva e teorica.  

Più in dettaglio, la nostra risposta al DSM-5 è la seguente:

Progressi compiuti da DSM-5 Task Force:

Ci complimentiamo con alcuni sforzi della Task Force DSM-5, in particolare quelli rivolti alla risoluzione del  crescente divario tra il manuale medico corrente e il crescente numero di conoscenze scientifiche sulla sofferenza psicologica.

In particolare, apprezziamo gli sforzi della Task Force nell'indirizzare le limitazioni alla validità dell'attuale sistema categorico, inclusi gli alti tassi di comorbilità e Non Altrimenti Specificate Diagnosi (NASD),  così come l'incapacità tassonomica di stabilire determinate "zone di rarità" tra entità di presunta patologia (Kendell & Jablensky, 2003).

Siamo d'accordo con l'affermazione APA/DSM-5 Task Force che, da una prospettiva sistemica,

"Le categorie di diagnosi DSM III con criteri operativi sono state un importante passo avanti per il nostro campo, ma ci stanno adesso incatenando a causa dell'incapacità di rinnovamento del sistema nei confronti del pensiero corrente.

I medici si lamentano in quanto l'attuale sistema DSM-IV riflette in modo negativo le realtà cliniche dei loro pazienti.

I ricercatori sono scettici sul fatto che le categorie esistenti DSM rappresentino una valida base per le indagini scientifiche, e le prove raccolte sostengono questo scetticismo" (Schatzberg, Scully, Kupfer, e Regier, 2009).

Come ricercatori e medici, apprezziamo il tentativo di affrontare questi problemi.

Tuttavia nutriamo serie riserve sui mezzi proposti per farlo.

Ancora una volta, siamo preoccupati per le possibili conseguenze del nuovo manuale medico per i pazienti e i consumatori, per gli psichiatri, gli psicologi e altri professionisti; e per i forensi, l'assicurazione sanitaria pratica e delle politiche pubbliche.

Le nostre riserve specifiche sono le seguenti: 

Abbassamento delle soglie di diagnostica
La proposta di abbassare le soglie di diagnosi è scientificamente precoce e comporta numerosi rischi.

La sensibilità diagnostica è particolarmente importante dati i limiti stabiliti e gli effetti collaterali dei farmaci antipsicotici popolari.

Aumentare il numero di persone abilitate per una diagnosi può portare a un'eccessiva medicalizzazione e  alla transitiva stigmatizzazione, rendendo la angoscia normativa.

Come suggerito dal presidente del DSM-IV Task Force, Allen Frances (2010), tra gli altri, l'abbassamento delle soglie diagnostiche pone il rischio epidemiologico di innescare false epidemie positive.

Siamo particolarmente preoccupati per:

· La "Sindrome di Attenuata Psicosi", [1] che descrive le esperienze comuni nella popolazione generale e che è stata sviluppata da un concetto di "rischio" con sorprendentemente bassa validità di previsione per la conversione in psicosi completa.

  • La proposta di rimozione del Disturbo Depressivo Maggiore [2] in quanto esclusione del lutto che impedisce attualmente la patologizzazione del dolore, un processo di vita normale.
  • La riduzione del numero dei criteri necessari per la diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione, [3] una diagnosi che è già soggetta a inflazione epidemiologica.

    La riduzione della durata sintomatica e il numero dei criteri necessari per la diagnosi del Disturbo d'Ansia Generalizzato. [4]

Anche se abbiamo fiducia nella perspicacia dei clinici, riteniamo che le competenze nel processo decisionale clinico non siano onnipresenti tra gli operatori e, soprattutto, non possano impedire le tendenze epidemiologiche che nascono da processi sociali e istituzionali.

Noi crediamo che la protezione della società, compresa la prevenzione delle false epidemie, dovrebbe avere la priorità sull' esplorazione della nomenclatura.

Fasce  Vulnerabili
Siamo molto preoccupati anche per l'introduzione di categorie di disturbi che rischiano di essere abusate nelle fasce particolarmente vulnerabili.

Per esempio, il Disturbo Neurocognitivo Lieve" (Mild Neurocognitive Disorder) [5] potrebbe essere facilmente diagnosticato nei pazienti anziani con già previsto declino cognitivo, in particolare nelle funzioni di memoria.

Inoltre, i bambini e gli adolescenti saranno particolarmente sensibili nel ricevere una diagnosi di "Disordine Disturbatore da Sregolazione di Umore" (Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD)) o "Sindrome di Attenuata Psicosi" (Attenuated Psychosis Syndrome).

Nessuna di queste nuove proposte di disturbi vanta una base solida nella letteratura di ricerca clinica, ed entrambe possono comportare un trattamento con neurolettici, che, come una crescente evidenza suggerisce, comporta effetti collaterali particolarmente pericolosi (vedi sotto), così come un inizio di prescrizioni inappropriate alle fasce vulnerabili, come i bambini e gli anziani.

Variazioni socioculturali
Il DSM-5 ha proposto di cambiare la definizione di disturbo mentale, modificando ad esempio il punto E del DSM-IV: "Né comportamento deviante (es. politico, religioso o sessuale), né i conflitti che originano tra l'individuo e la società sono disturbi mentali a meno che la devianza o il conflitto non sia il sintomo di una disfunzione nell'individuo, "[7] che sarà invece letto come "[Un disturbo mentale è una sindrome comportamentale o psicologica o pattern] che non è il risultato principale di devianza sociale o di conflitti con la società ".[8]

In quest'ultima versione non viene esplicitamente indicato che il comportamento deviante e i conflitti primari tra l'individuo e la società non siano disturbi mentali.

La nuova proposta si concentra invece sul chiedersi se i disturbi mentali siano un risultato di devianza/conflitto sociale.

Presa alla lettera, la versione del DSM-5 fa pensare che il disturbo mentale possa essere il risultato di questi fattori finché essi non sono "principalmente" la causa.

In altre parole, questo cambiamento richiederà al "clinico" di disegnare una teoria eziologica soggettiva per  giudicare circa la causa dei problemi presentati.

Più tardi, ciò richiederà al "clinico" di prendere una decisione di ordine gerarchico sulla priorità di questi fattori causali, che determineranno poi (parzialmente) la tipologia di disordine mentale che sarà detta presente.

Data la mancanza di consenso per quanto riguarda le cause di disagio mentale "primario", il cambiamento di questo proposito potrebbe comportare l'etichettatura di devianza socio-politica come disordine mentale.

Revisioni ai Raggruppamenti di Disordini Esistenti

Numerose nuove proposte con piccole basi empiriche garantiscono, inoltre, esitazione:

-        Come accennato in precedenza, la Sindrome di Psicosi Attenuata [9] e Disordine Disturbatore da Sregolazione di Umore [10] hanno una validità diagnostica discutibile, e la ricerca su questi presunti disturbi è relativamente recente e scarsa.

-         La proposta di revisione dei Disturbi di Personalità [11] è sconcertante. Sembra essere un sistema categorico-dimensionale complesso ed idiosincratico  basato solo vagamente su ricerche scientifiche esistenti.

E' soprattutto per quanto riguarda un membro del  "Gruppo  Lavoro sui Disturbi della Personalità" (Personality Disorders Workgroup) che ha pubblicamente descritto il proposito come "una miscela deludente e confusa di innovazione e conservazione dello status quo che è incoerente,  impraticabile e incompatibile con fatti empirici" (Livesley, 2010) e che, analogamente, il presidente del DSM-III Task Force Robert Spitzer ha dichiarato che, di tutte le problematiche proposte  "Probabilmente la più problematica è la revisione dei disturbi di personalità, dove sono state fatte modifiche di rilievo; e le modifiche non sono tutte supportate da alcuna base empirica" [12]

-        Le condizioni proposte dalle fonti esterne [13] che sono prese in considerazione dal DSM-5 contengono diverse categorie infondate e discutibili di disordini.

Per esempio, "Sindrome di Apatia", "Disordine di Dipendenza da Internet" e "Sindrome di Alienazione Parentale" non hanno virtualmente basi nella letteratura empirica.

Nuova enfasi alle teorie Medico-Psicologiche

I progressi nella neuroscienza, genetica e psicofisiologia  hanno grandemente migliorato la nostra comprensione del disagio psicologico.

La rivoluzione neurobiologica è stata incredibilmente utile nel concettualizzare le condizioni con le quali lavoriamo.

Ancora, anche dopo la "decade del Cervello", nessun marcatore biologico ("biomarker") può affidabilmente sostanziare una categoria diagnostica del DSM.

In aggiunta, gli studi empirici della eziologia sono spesso inconcludenti, al meglio puntando a modelli di stress diatetico (diatesi = una suscettibilità ereditaria o acquisita del corpo a una o più malattie) con multipli (o multifattoriali) determinanti e correlati.

Nonostante questo fatto, i cambiamenti proposti per alcune categorie di disordine DSM-5 e alla definizione generale di disordine mentale sottilmente accentuate da teoria biologica.

In assenza di prove convincenti siamo preoccupati che queste riconcettualizzazioni di disordine mentale come primario fenomeno medico possano avere conseguenze scientifiche, socioeconomiche e forensi.

Nuova enfasi sulle teorie biologiche possono essere trovate nelle seguenti proposte DSM-5:

-        La prima delle revisioni proposte da DSM-5 alla definizione di un Disordine Mentale trasformano il versatile Principio D di DSM-IV: "Una manifestazione di una disfunzione comportamentale, biologica o psicologica nell'individuo" [14] in un nuovo collassato Principio B: [Una sindrome comportamentale o psicologica] "Che riflette una sottostante disfunzione psicobiologica" [15].

La nuova definizione afferma che tutti i disordini mentali rappresentano sottostanti disfunzioni biologiche.

Crediamo che ci sia sufficiente evidenza empirica di questa affermazione.

-        Il cambio in Principio H sotto "Altre Considerazioni" per la definizione di un disordine mentale aggiunge un confronto fra i disordini medici e disordini mentali senza discussione di differenze fra le due.

Nello specifico, la frase qualificativa "Non esiste una definizione che specifichi adeguatamente i confini precisi per il concetto di "disturbo mentale" [16] è stata cambiata con "Non esiste una definizione che perfettamente specifichi  precisamente dei confini per il concetto di  un "disturbo medico" o "disturbo mentale / psichiatrico" [17][18]

Questo trasforma di fatto una dichiarazione con lo scopo di chiarire i limiti concettuali di disturbo mentale in una dichiarazione equiparante fenomeni medici e mentali.

-        Siamo perplessi dalla proposta di "De-enfatizzare i sintomi medici inspiegati" in Disturbi di Sintomo Somatico (Somatic Symptom Disorders - SSDs) e di riclassificare il Disturbo Fittizio (Factitious Disorder) come un SSD.

Il workgroup SSD spiega: "A causa dell'implicito dualismo mente-corpo e la inaffidabilità delle valutazioni dei "sintomi medici inspiegabili", questi sintomi non sono più sottolineati come caratteristiche principali di molti di questi disturbi ".[19]

Noi non siamo d'accordo che ipotizzando una spiegazione medica per questi sintomi si risolva il problema filosofico del dualismo Cartesiano inerente al concetto di "malattia mentale".

Inoltre, mescolare il campo medico-fisico con quello psicologico sradica le basi concettuali e storiche per i fenomeni somatoformi che sono, per definizione, sintomi somatici che non sono riconducibili a note condizioni mediche.

Se tale ridefinizione possa dare a questi sintomi un solido fondamento medico-fisiologico, crediamo che la mancanza di prove empiriche per questa fondazione possa portare confusione nella pratica, come il confronto tra questi disturbi e la ricerca sul cancro, malattie cardiovascolari e malattie respiratorie.[20]

-        La riclassificazione proposta di Deficit di Attenzione/Disturbo di Iperattività (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder-ADHD) da Disturbi Solitamente Diagnosticati Prima nell'infanzia o Adolescenza al nuovo gruppo "Disturbi di Neurosviluppo" sembra suggerire che ADHD abbia una base neurologica definitiva.

Questo cambiamento, in combinazione con la proposta di abbassare la soglia per questa categoria come descritto sopra, pone alti rischi di esacerbare le esistenti sovra-medicalizzazioni e sovra-diagnosi di questa categoria di disturbo.

-        Una recente pubblicazione della Task Force, l'Evoluzione concettuale del DSM-5 (Regier, Narrow, Kuhl & Kupfer, 2011), afferma che il primo obiettivo del DSM-5 è "di produrre criteri diagnostici e categorie di disordine che tengano il passo con gli sviluppi delle neuroscienze".

Noi crediamo che il primo obiettivo del DSM-5 dovrebbe essere tenere il passo con gli sviluppi in tutti i tipi di conoscenze empiriche (per esempio, psicologiche, sociali, culturali etc.).

Presi insieme, questi cambiamenti proposti sembrano discostarsi dall'atteggiamento ateoretico del DSM a favore di un modello fisiopatologico.

Questa mossa sembra trascurare il crescente disincanto rispetto le molteplici teorie neurobiologiche dei disturbi mentali (ad esempio, le teorie di "Squilibrio chimico" come la teoria della dopamina della schizofrenia e la teoria della serotonina della depressione), come pure il fallimento generale del modello neo-Kraepeliniano [22] per la convalida della malattia psichiatrica.

O nelle parole della Task Force:

"Le ricerche epidemiologiche, neurobiologiche, cross-culturali e dei comportamenti di base condotte a partire dal DSM-IV hanno suggerito che la dimostrazione di validità per molte di queste severe categorie diagnostiche (come visionato notevolmente da Robins e Guze) rimarrà un obiettivo elusivo"

(Kendler, Kupfer, Narrow, Phillips, & Fawcett, 2009, p. 1).

Crediamo dunque che un passo verso la teoria biologica contraddica direttamente la prova che la psicopatologia, a differenza della patologia medica, non può essere ridotta a segno patognomonico fisiologico o anche di più biomarcatori.

Inoltre, con crescente evidenza si suggerisce che, sebbene i farmaci psicotropi non possano necessariamente correggere gli squilibri chimici putativi, essi comportano notevoli rischi iatrogeni.

Ad esempio, il sempre più popolare farmaco neurolettico (antipsicotico) anche se utile a breve termine per molte persone, presenta a lungo termine i rischi di obesità, diabete, disturbi del movimento, declino cognitivo, un peggioramento dei sintomi psicotici, la riduzione del volume cerebrale, e riduce la durata della vita.(Ho, Andreasen, Ziebell, Pierson, e Magnotta, 2011; Whitaker, 2002, 2010).

Infatti, anche se la neurobiologia potrebbe non spiegare pienamente l'eziologia dei disturbi definiti "DSM", le prove di montaggio longitudinale suggeriscono che il cervello è notevolmente alterato nel corso dei trattamenti psichiatrici. 

Conclusioni:

In definitiva, abbiamo serie riserve per quanto riguarda il contenuto proposto del futuro DSM-5, dal momento in cui crediamo che le nuove proposte pongano il rischio di esacerbare problemi che da molto tempo sono presenti nel sistema. Molte delle nostre riserve, che includono alcuni dei problemi descritti sopra, sono già state articolate nella risposta formale al DSM-5 pubblicata dalla British Psychological Society (BPS, 2011) e in una comunicazione via e-mail dell'American Counseling Association (ACA) all'Allen Frances (Frances, 2011b).

Alla luce delle sopraelencate riserve riguardanti i cambiamenti proposti dalla DSM-5, diamo qui voce alla nostra approvazione con quanto dice la BPS:

"Clienti e pubblico generale sono influenzati negativamente dalle continua e continuata medicalizzazione alla loro naturali e normali risposte alle loro esperienze; risposte che indubbiamente hanno conseguenze angosciose che richiedono aiuto, ma che non riflettono più malattia che altre normali variazioni individuali."

"Le diagnosi putative presenti in DSM-V sono chiaramente basate in gran parte su norme sociali, con "sintomi" che  si riferiscono del tutto a giudizi soggettivi, con ben pochi "segni" fisici corroborativi o evidenze di natura biologica. L'insieme dei criteri non è senza valore, ma piuttosto riflette aspettative sociali e normative correnti."

"...sistemi tassonomici come questo sono basati sull'identificazione dei problemi con l'individuo che ne soffre. Facendo ciò si perde di vista il contesto relazionale dei problemi e l'innegabile causa sociale di tanti di questi problemi. 

C'è bisogno di "una revisione del modo in cui si pensa ai disturbi psichici, cominciando con la presa di coscienza della travolgente evidenza che è su uno spettro di "esperienza normale" e il fatto che fattori causali fortemente evidenziati includono "psicosociali fattori come povertà, disoccupazione e trauma."

Un sistema empirico ideale per la classificazione non dovrebbe essere basato sulla teoria passata quanto piuttosto dovrebbe "cominciare dal basso - iniziando dalle esperienze, i problemi o "sintomi" o "lamentele" specifici."

Il periodo di sviluppo del presente DSM-5 potrebbe fornire un'opportunità più unica che rara di interrogarsi su questi dilemmi, specialmente data la volontà della Task Force di riconcettualizzare l'architettura generale della tassonomia psichiatrica. Ad ogni modo, crediamo che queste proposte presentate su www.dsm5.org rischino di esacerbare piuttosto che mitigare questi problemi di lunga data. Noi condividiamo le speranze della BPS per un approccio maggiormente induttivo e descrittivo nel futuro, e ci uniamo alla BPS nell'offrire partecipazione e assistenza nel processo di revisione.

Riferimenti

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British Psychological Society. (2011) Response to the American Psychiatric Association: DSM-5 development. Retrieved from http://apps.bps.org.uk/_publicationfiles/consultationresponses/DSM-5%202011%20-%20BPS%20response.pdf

Compton, M. T. (2008). Advances in the early detection and prevention of schizophrenia. Medscape Psychiatry & Mental Health. Retrieved from http://www.medscape.org/viewarticle/57591 

Frances, A. (2010). The first draft of DSM-V. BMJ. Retrieved from http://www.bmj.com/content/340/bmj.c1168.full

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Ho, B-C., Andreasen, N. C., Ziebell, S., Pierson, R., & Magnotta, V. (2011). Long-term antipsychotic treatment and brain volumes. Archives of General Psychiatry, 68, 128-137.

Johns, L. C., & van Os, J. (2001). The continuity of psychotic experiences in the general population. Clinical Psychology Review, 21, 1125-1141.

Kendell, R., & Jablensky, A. (2003). Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses. The American Journal of Psychiatry, 160, 4-11.

Kendler, K., Kupfer, D., Narrow, W., Phillips, K., & Fawcett, J. (2009, October 21). Guidelines for making changes to DSM-V. Retrieved August 30, 2011, from http://www.dsm5.org/ProgressReports/Documents/Guidelines-for-Making-Changes-to-DSM_1.pdf

Livesley, W. J. (2010). Confusion and incoherence in the classification of Personality Disorder: Commentary on the preliminary proposals for DSM-5. Psychological Injury and Law, 3, 304-313.

Moran, M. (2009). DSM-V developers weigh adding psychosis risk. Psychiatric News Online. Retrieved from http://psychnews.psychiatryonline.org/newsarticle.aspx?articleid=11280 

Regier, D. A., Narrow, W. E., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2011). The conceptual evolution of DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Schatzberg, A. F., Scully, J. H., Kupfer, D. J., & Regier, D. A. (2009). Setting the record straight: A response to Frances commentary on DSM-V. Psychiatric Times, 26. Retrieved from http://www.psychiatrictimes.com/dsm/content/article/10168/1425806

Whitaker, R. (2002). Mad in America. Cambridge, MA: Basic Books. Also see http://www.madinamerica.com/madinamerica.com/Schizophrenia.html

Whitaker, R. (2010). Anatomy of an epidemic. New York, NY: Random House.


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